Gebelik ve diabet

Tüm gebeliklerin % 2-3’ünde diabet görülmektedir. Bu hastaların % 90’nında şeker hastalığı ilk defa gebelikte görülür (Gestasyonel Diabet), diğer %10 hastada ise diabet gebelik öncesinde de vardır. 1921’de İnsulin’in bulunmasından önce diabetik olan hastalarda gebelik nadir görülmekte ve yüksek anne ve bebek ölümü ile sonuçlanmakta idi. Takip ve tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler ile %65 olan bebek ölüm oranı günümüzde %2-3 lere indirilmiştir.

Diabetik olan gebelerde yüksek oranda bebek ile ilgili sorunlar görülmektedir. Bu direkt olarak anne adayının kan şekerinin yüksek olmasına (hiperglisemi) bağlıdır. Anne kanında yüksek olan kan şekeri plasenta (çocuğun eşi) yolu ile bebeğe geçer ve bebek kanında şeker düzeyi yükselir. Bu olay bebeğin geliştiği ilk aylarda olursa bebeğin gelişiminde bozukluklar olur, sakatlıklar ve düşük görülür. Gebeliğin daha sonraki aylarında ise bebeğin aşırı büyümesi (makrozomi), akciğerlerin gelişiminin gecikmesi ve doğumdan sonra bebekte solunum problemleri gelişmektedir.

Diabetin Anne ve Bebek Açısından Başlıca Riskleri:

1-Anne karnında bebek ölümü: Günümüzde daha az görülmesine rağmen annede diabetik damar hastalığı ve preeklampsi olması veya kan şekeri yüksek seyreden gebelerde görülmektedir. Bebeğin anne karnında uzun süreli düşük oksijen alması sebeb olarak gösterilmektedir.

2- Konjenitel anomaliler (Doğumsal sakatlıklar): İnsuline kullanan diabetik gebelerde, normal gebelere oranla doğumsal sakatlıklar 2 ila 4 kat artmıştır (%5–10). Özellikle 7. Gebelik haftasından önce anne kan şekerinin yüksek seyretmesi bebekte anomalilere yol açmaktadır. Başlıca anomaliler merkezi sinir sistemi, kalp ve damar anomalileri, iskelet anomalileleri ve böbrek anomalileridir.

3- İri bebek (Makrozomi): Doğumun zor olmasına sebeb olur.

4-Hipoglisemi: Doğum sonrası bebekte kan şekerinin düşmesi görülebilir.

5- Respiratuar Distress Sendromu (Yenidoğanda akciğer gelişiminin tam olmamasına bağlı solunum güçlüğü): Bebeğin akciğerlerinin gelişmesi için gerekli olan surfaktan yapımı, bebekte yüksek olan insulin tarafından engellenir.


Tüm bu olumsuzlukların olmaması için önceden diabeti olan hastalarda gebelik öncesi yapılması gerekenleri şöyle sıralayabiliriz:

Riski yüksek olan hastaların tespiti: Diabete bağlı damar hastalığı, göz bozuklukları, böbrek hastalığı ve hipertansiyon olması riski artırır. Bunları araştırmak amacı ile göz muayenesi, elektrokardiogram (EKG) ve 24 saatlik idrarda protein atılımı ve kreatinin klirensine bakılır.

Erken gebelik döneminde görülen ve bebekte sakatlıklar ve düşüğe sebeb olması dolayısı ile yüksek anne kan şekeri mutlaka kontrol altına alınır.

Anne ve baba adayına gebelikte diabet hakkında bilgi verilir.

Nöral tüp açıklığı (bebeğin kafa kemiklerinde veya omurgasında açıklık olması) önlenmesi amacı ile hamile kalmadan en az 3 ay öncesinden başlıyarak, gebeliğin ilk 3 ayı boyunca günde 4 mg folik asit verilir.

Bu araştırmalar yapılıp, gerekenler yapıldıktan sonra gebelik boyunca belli zamanlarda bebek ile ilgili araştırmalar yapılır:

Gebeliğin ilk aylarında kanda Hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyine bakılır. Bu bize gebedeki geçmiş 6-8 haftada kan şekeri seyri hakkında bilgi verir.

Gebeliğin 16. Haftasında anne kan örneğinde alfa-fetoprotein (AFP) bakılır.

Gebeliğin 13. Haftasında ultrasonogafi ile bebeğin başının gelişimine bakılır (anensefali?).

Gebeliğin 16-22. Haftasında bebeğin ultrasonografi ile ayrıntılı değerlendirilmesi yapılarak tüm vücut yapıları incelenir.

Gebeliğin 20. Haftasında bebeğe ekokardiografi yapılarak doğumsal kalp hastalığının olup olmadığı araştırılır

Gebelik boyunca anne adayının kan şekeri devamlı kontrol altında tutulur. Gebelik sırasında hedeflenen kan şeker düzeyleri şöyledir:

Kahvaltıdan önce: 60 – 90 mg/dL

Öğle ve akşam yemeği öncesi: 60 – 105 mg/dL

Tokluk (yemekten 2 saat sonra) kan şekeri: < 120 mg/dL Kan şekerinin düzenlenmesi amacı ile İnsulin dozlar ayarlanır. Diet olarak 3 ana öğün ve 3 ara öğün önerilir. Günlük kalori ihtiyacı kilo başına 38 kaloridir (2000 –2400 kalori/gün). Günlük alınan yiyeceklerin % 50 –60’ı karbonhidrat; %10-20’si protein ve %25–30’u yağdan oluşmalıdır. Toplam kalorinin %24’ü kahvaltıda, % 30’u öğle yemeğinde, % 33’ü akşam yemeğinde ve kalan %13’ü ara öğünlerde alınır. Ana hatları belirtilen bu diet için her hastaya diyetisyenlerce ayrıntılı diet listeleri hazırlanır. Gebelik boyunca önerilen kilo alışı 10–12 kilo olmalıdır. Gebeliğin son aylarına doğru anne karındaki bebeğin iyilik hali, sağlığı araştırılır. Bu amaçla gebeliğin 7. Ayından itibaren anne bebeğin hareketlerine dikkat eder. Nonstress Test (NST) olarak adlandırılan bebeğin kalp atım hızlarının belli sürede trase üzerinde kaydedilerek değerlendirilmesi haftada bir kez, 32. Haftadan sonra ise haftada 2 kez yapılır. Ultrasonografi ile bebeğin büyümesi ve genel durumu (Biofiziksel profil) değerlendirilir. Gerekirse bebeğin akciğerlerinin gelişmesini araştırmak amacı ile amniosentez (anne karnından su alınması) yapılır ve Lesitin / Sfingomyelin oranı ve fosfatidilgliserol bakılır. Gebelik boyunca iyi takip edilen, kan şekeri düzenli, bebeğin büyümesi ve sağlık durumu iyi olan gebeler normal doğum için 40 haftaya kadar beklenir. Yüksek riskli olan gebeler ( Kan şekeri kontrolsüz, damar hastalığı olan, bebeği iri (>4000 g) veya daha önce ölü doğum yapmış olan gebeler) 38 – 39. Haftalarda bebeğin akciğer gelişimi tamam ise elektif (planlı) olarak sezaryan yapılarak doğum gerçekleştirilir.


GESTASYONAL DİABET


Daha önce diabet hastalığı olmayan ve ilk kez gebeliği sırasında şeker metabolizmasında bozukluk görülen hastalar gestasyonel diabet olarak tanımlanır. Bu amaçla gebeliğin 24 ila 28 haftaları arasında “50 gr. Glukoz Tarama Testi” uygulanır. Bu test için herhangi bir saatte, aç veya tok olmasına bakılmaksızın 50 gr. Glukoz içeren su içirildikten 1 saat sonra kan şekerine (venöz plazma glukoz düzeyi) bakılır. Kan şekeri 140 mg/dL veya üzerinde saptanan gebelere 100 gr. OGTT (Oral glukoz tolerans testi) yapılır.

100 gr. OGTT testi için 3 gün herhangi bir yiyecekten kısıtlama olmaksızın ve günde 150 gr.dan fazla karbonhidrat alan hasta, testin yapılacağı gün sabah aç karnına ( 8-14 saat açlık) laboratuvara gelerek önce açlık kan şekeri için kan örneği verir. Daha sonra 100 gr. Glukoz içeren su içirildikten 1, 2 ve 3 saat sonra kan şekerine (venöz plazma glukoz düzeyi) bakılır. Bu test sırasında gebe oturur halde beklemeli ve sigara içmemelidir. Bakılan bu 4 kan şekeri düzeyinden en az 2 değerin yüksek çıkması gestasyonel diabet tanısını koydurur. 100 gr. OGTT testi için önerilen eşik değerler: Açlık kan şekeri: 90 mg/dL, 1.saat: 165 mg/dL, 2. Saat: 145 mg/dL ve 3. Saat 125 mg/dL dir. Eğer sadece bir tanesi yüksek çıkmış ise OGTT testi 32- 34. Haftalarda tekrar edilir.

Tanı konulmayan ve takip edilmeyen gestasyonel diabetli gebelerde bebeklerinde problem çıkması normal gebelere oranla 2 kat artmıştır. Bu nedenle gestasyonel diabet tanısı konulan hastalar daha sık aralarla takip edilirler (1-2 hafta ara ile). Önce sadece diyetisyenler tarafından düzenlenen diet ile takip edilirler. Diyetisyenler sizin kilonuza göre, yeme alışkanlıklarınızı da göz önüne alarak uygun bir diet hazırlarlar. Bu dieti uygulayan gestasyonel diabetik gebeler yemekten 2 saat sonra bakılan tokluk kan şekeri ile takip edilirler. Uygun diete rağmen tokluk kan şekeri düzeyi 120 md/dL. üzerinde saptanan hastalara insulin tedavisi başlanır. Pek çok gestasyonel diabetik gebede insuline gerek duyulmaz.

Bebeğin annne karnında izlenmesi ve doğum şekli yukarıda bahsedilen diabetik gebelerinki gibidir.

Gestasyonel diabet saptana gebeler doğumdan 6 hafta sonra 75 gr. OGTT testi yaptırarak şeker metabolizmaları araştırılır.